如何办理健康账户家庭共济网

一、办理对象

本市职工基本医疗保险参保人。

二、申请条件

申请人须为本市职工基本医疗保险参保人员；属缴费人员的须正常缴纳医疗保险费。

三、办理方式（可就近办理）

1.到户籍所在地（或暂住地）的镇（街）、村（居）劳动保障机构办理；

2.到市医保中心各区管理部办理；

3.到厦门市行政服务中心二层D厅各医保经办窗口办理。

四、申请材料

《健康账户家庭共济网申请表》1份；参保人员本人有效身份证件原件、医保卡原件；需关联的家庭成员医保卡原件，能体现家庭关系的户口本或结婚证原件；委托他人办理的，需携带委托书1份和代办人身份证原件。

提醒

参保人员可直接从厦门市医疗保障管理局官网(http://ylbz.xmcz.gov.cn/)下载或到医保经办窗口领取《健康账户家庭共济网申请表》。

五、办理程序

1.到以上医保经办机构受理健康账户家庭共济网的申请；

2.办理申请时，同步设置交易密码，用于通过自助设备办理医保业务以及用于药店购药使用；

3.变更健康账户家庭共济网的，在受理后次日起生效；

提醒

参保人员设立交易密码后，可凭交易密码自助办理电子医保业务。自2015年7月1日起，本市所有参保人员必须凭本人的交易密码在本市定点药店刷卡购药。

六、办结时限

当场办结。

参保人员医疗费用报销办事指南

一 申请条件

1、转外就医

须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院7日内补办完成；

2、异地安置、异地工作

要求异地居住、工作在三个月以上，且事前需办理报备手续；

3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费

①急性突发病：报销时需提供《个人承诺书》1份；②慢性病的门诊维持治疗：增加提供厦门诊疗的病历（原件、复印件1份），在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施；

4、异地分娩

无需事先报备，可报销住院分娩费用及在分娩医院的门诊产检费用；

5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算

须就诊医院在发票背面书面说明并盖章；

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟

正常制卡期间的医疗费用予以报销；

7、门诊单月就诊次数超20次

收费票据须刷卡结算并显示挂号次数，需提供门诊记录；

8、急性病或抢救未携带社保卡

门诊或住院病历应记录详细明确，足以认定为急性病或抢救；

9、离休干部目录外药品费用

需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章；省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证；

10、参保身份或单位变更

须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销；

11、新生儿出生起医疗费用

出生三个月内参保并及时缴费，缴费次月中旬查询到账后方可办理；需提供出生证（原件、复印件1份）；发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”；发生费用所在科室为“产科”，提供母亲的出院小结或记录（复印件1份）。

12、参保在校大学生于假期、见习期等在异地发生医疗费

学生假期、实习期医疗费用报销需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件，其他情况提供 《个人承诺书》1份；

13、交通事故或意外伤害事故（参保人无责除外）

交通事故需提供交警出具的事故责任认定书（原件、复印件1份）；第三方已赔付的医疗费不再重复支付；属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销；意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明；属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销；其他意外伤害事故需提供《个人承诺书》1份；

14、先行支付

无法确定第三人（公安或司法部门证明）（原件、复印件1份），或虽能确定第三人但法院执行困难（法院证明）者，填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理报销；

15、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险

商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单（原件、复印件1份），商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

二 申请材料

1、必备材料

参保人本人的社会保障卡原件、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件（暂不支持民生银行、平安银行、浦发银行、中信银行、华夏银行、工会卡）、代理人身份证原件。

2、医疗类材料

门诊医疗费用报销

盖有医院收费专用章的门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊（急诊）病历（诊疗记录详尽完整）（原件、复印件1份）；

住院医疗费用报销

盖有医院收费专用章的住院发票原件、医疗费汇总清单原件、盖有医院公章的出院小结或记录（中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录）（原件、复印件1份）。

备注

医疗机构非全国联网或全省联网医院，需提供医院医保定点证明。

三 办理程序

1、收件受理

窗口人员对参保人的报销材料及缴费情况进行初审，符合条件的，予以登记受理并出具《厦门市医疗保险医疗费用报销收件单》。

注

① 医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续，到账查询电话：12333；

② 我市医保从7月1日至次年的6月30日为一个年度；跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开（即6月30日前一份清单，7月1日后一份清单）；

③ 参保人在本医保年度内发生的医疗费必须在年度结束后的3个月内（即9月30日前）报销受理完毕；

2、经办审核

经办人员对参保人待遇申领资格进行确认，复审报销材料，并将医疗费用明细逐条录入；

审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。

3、待遇发放

对医保待遇计算情况进行复核，确认无误后提交财务支付。

四 承诺时限

1法定时限：40个工作日

2承诺时限：12个工作日

如何办理门诊委托代配药？

一参保人具有以下情形之一的，其本人或监护人可委托一至两名代理人进行门诊代配药，所配药品限于治疗经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的慢性病、精神病，委托长期有效：

1因残疾、瘫痪等原因行动不便的参保人；

2年龄超过75周岁，行动不便的参保人；

3患有精神类疾病、且属于无民事行为能力或限制行为能力的参保人；

4未成年人。

二参保人因外伤等原因造成行动不便的，其本人或监护人可以委托一至两名代理人办理不超过三个月的短期门诊委托代配药，所配药品范围不限。

2 哪些人可以替他人开药？

一 代理人需为参保人或监护人的直系亲属或近亲属。

二 代理人需为具有完全民事行为能力的成年人。

三 一个代理人名下不得登记超过两名门诊委托代配药的参保人；因特殊原因超过两名的，需向定点医疗机构另行申请。

四 参保人在一个医保年度内可以变更一次门诊委托代配药的代理人，短期门诊委托代配药的不得变更。

3哪些医疗机构可以办理委托代配药？

一参保人可以选择全市范围内的三级、二级、一级定点医疗机构及门诊部各一家作为门诊委托代配药的医疗机构（患有精神疾病的参保人可以增加一家三级定点医疗机构）。

二参保人在一个医保年度内可以变更一次门诊委托代配药的医疗机构，短期门诊委托代配药的不得变更。

4 委托代配药需要办理哪些手续？

一办理门诊委托代配药的参保人及代理人需提供以下材料：

1参保人本人身份证（需提供复印件）、社保卡、住院病历（或三级定点医疗机构的检查化验单）、疾病证明；

2代理人的身份证（需提供复印件）、门诊委托代配药登记表；

3其他证明材料。

二各定点医疗机构指定部门及工作人员负责门诊代配药的登记经办工作，并在经营场所公示经办场所、经办人、联系电话等信息，同时报备至市医疗保障基金管理中心。

三代理人未在我市参加基本医疗保险的，需至市医疗保障基金管理中心进行照片采集。

5医生需要注意哪些事项？

一认真核验社保卡

医师在接诊病人时，应先查看病人与社保卡上照片是否相符。如人卡不符且未进行代开药登记的，应拒绝使用社保卡。如已办理门诊委托代配药登记的，应核对代理人是否为系统登记人员，非登记人员应拒绝使用社保卡。

二严格执行开药流程

医师需根据近三个月内的门诊病历记载的治疗方案的药物处方进行配药，并在门诊病历上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。

医师应认真询问病人的病情及身体状况，及时调整用药，并做好记录。

重要提示

1市医疗保障基金管理中心将门诊委托代配药工作纳入医保重点监管范围，发现定点医疗机构存在下列行为的，相关医保费用不予支付、纳入机构考核评价扣分项，情节严重的纳入稽核，同时对责任医师进行实名信用记分管理：

将不符合条件的参保人纳入门诊委托代配药的；

2未核验社保卡的；

3非登记备案的被委托人代配药的。

市医疗保障基金管理中心对于参保人或监护人提供虚假材料办理门诊委托代配药的，将依据相关规定进行处理。

联系医保

1.联系地址

厦门市医疗保障基金管理中心：湖里区云顶北路842号市行政服务中心二楼D厅23-28号窗口；

市医保中心各区管理部地址：（如有变更从其变更）

市医保中心思明管理部  思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼

市医保中心湖里管理部  湖里区安岭二路106号创业大厦一楼

市医保中心集美管理部  集美区诚毅大街1号之一集美区行政服务中心一楼

市医保中心海沧管理部  海沧区滨湖北路9号海沧区行政服务中心一楼

市医保中心同安管理部  同安区环城西路97-99号人力资源市场大厦

市医保中心翔安管理部  翔安区新店路2009号人力资源大厦四楼12、13窗口

周一至周五咨询电话：12333

周六、周日咨询电话：5552642

2受理时间

周一至周日（法定节假日除外）

上午 9:00-12:00

下午13:00-17:00

市医保中心各区管理部按其规定

3网站地址

市行政服务中心：www.xmas.gov.cn

厦门市医疗保障管理局:ylbz.xmcz.gov.cn